Konflikt mit der AOK

Streit mit Krankenkasse: 17-Jährige wartet seit zwei Jahren auf passende Hand

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Passt schon lange nicht mehr: Celina Pflugmacher mit ihrer alten Prothese. Damit die Schülerin sie wenigstens hin und wieder aus kosmetischen Gründen noch anlegen konnte, ist der Schaft aufgeschnitten worden.  

Edesheim. Seit zwei Jahren muss sich Celina Pflugmacher ihre Schuhe mit einer Hand zu binden. Die 17-Jährige, der von Geburt an die linke Hand fehlt, wartet auf eine neue Prothese. 

Wegen eines Streits mit der AOK Niedersachsen, welche Prothese die richtige für sie ist, steht sie ohne Ersatzhand da. „Man muss mehr improvisieren“, sagt Celina aus Edesheim über ihren Alltag. „Mit Prothese würden viele Sachen leichter gehen.“ Gerne würde die Schülerin demnächst anfangen, den Führerschein zu machen. Doch ohne Prothese ist daran nicht zu denken.

Doch das Fehlen der Prothese ist nicht nur lästig. Ärztlich attestiert worden sind Celina bereits Rückenprobleme infolge der Körperhaltungen, die sie beispielsweise beim Radfahren einnehmen muss, um die fehlende Hand auszugleichen.

Aus ihrer alten Prothese war sie im Sommer 2016 herausgewachsen. Sie passte schlicht nicht mehr. Mit ihr konnte die Schülerin auch nur einfache Greifbewegungen machen.

Nur der Daumen und zwei Finger konnte sie unabhängig voneinander bewegen. Den Impuls dazu bekam die Kunsthand durch Muskelimpulse über Sensoren, die auf der Innenseite des Prothesenschafts angebracht sind.

Gerne wollte Celina, die in zwei Jahren am Wirtschaftsgymnasium in Einbeck das Abitur machen will, eine Nachfolgeprothese haben, die über mehr Funktionen verfügt.

Die sogenannte Michelangelo-Hand aus dem Hause Ottobock (Duderstadt) sollte es sein, bei der sich die Finger einzeln steuern lassen und das Handgelenk (mit der anderen Hand) drehbar ist. Auch sie wird über Sensoren durch Muskelimpulse gesteuert.

Die AOK Niedersachsen machte die Kostenübernahme für die technisch aufwendigere Prothese vom Ergebnis eines Tests abhängig. Schließlich ist diese 43 500 Euro teurer, als ein Modell, das ihrer bisherigen entspricht. Diese schlägt laut AOK immerhin mit 20 000 Euro zu Buche.

Celina musste die Michelangelo-Hand probeweise anlegen und benutzen. Die Schülerin musste dabei unter anderem Teller tragen, Obst schneiden, tanzen und – vermutlich weil sie in der Jugendfeuerwehr aktiv war – eine Schlauchkupplung lösen.

Dieser Test wurde per Video aufgezeichnet. Der Medizinische Dienst der Krankenkasse (MDK) wertete das Video aus und kam zum Ergebnis, Celina braucht das teurere Modell nicht, es bringe ihr keine erkennbaren Vorteile. Folglich wollte die AOK die Michelangelo-Hand nicht finanzieren.

„Ich war total überfordert“, erzählt Celina von dem Test, der nur etwa zwei Stunden gedauert habe. Sie habe sich nicht so schnell merken können, „wie alles funktioniert“.

Auch ihre Mutter, Petra Pflugmacher, findet die Zeit, die ihre Tochter hatte, um sich mit der neuen Prothese vertraut zu machen, viel zu kurz. Den Umgang damit müsse man doch erst üben.

Celina und ihre Mutter haben die negative Entscheidung der Krankenkasse deshalb nicht akzeptiert. Unterstützt vom Sozialverband haben sie im Juni vergangenen Jahres dagegen Klage beim Sozialgericht eingereicht.

Im Zuge dieses noch nicht entschiedenen Verfahrens hat der MDK Celina noch einmal begutachtet und vorgeschlagen, einen Test mit anderen Prothesen zu machen.

In dem Gutachten wird auch eine zweiwöchige Probephase vorgeschlagen, bevor getestet wird, wie die Schülerin mit einer Prothese klarkommt.

Mit Zustimmung des Gerichts, so AOK-Sprecher Carsten Sievers, sei im Februar ein Test mit der sogenannten Bebionic-Hand in die Wege geleitet worden.

Weil der Kostenvoranschlag des Herstellers, ebenfalls Ottobock, erst in dieser Woche eingegangen sei, könne der Test mit dieser Prothese, die noch beweglicher sei und mehr Möglichkeiten biete, mit ihr zu greifen, erst demnächst erfolgen.

Auch dieser Test wird wieder per Video dokumentiert, damit der MDK entscheiden kann, ob die technisch deutlich aufwendigere und damit teurere Prothese der Schülerin im Alltag Vorteile bringt.

Celina bleibt bis dahin nur, abzuwarten und weiter zu improvisieren – sowie die vage Hoffnung, dass ein positives Ergebnis des Tests mit der Bebionic-Hand das Verfahren vor dem Sozialgericht überflüssig macht. Denn wann das entschieden wird, steht in den Sternen.

Das sagt die AOK

Die AOK übernehme die Kosten für eine Prothese mit mehr Bewegungsmöglichkeiten, wenn der Versicherte dadurch einen deutlichen Gebrauchsvorteil gegenüber der üblichen Versorgung hat, betonte Sprecher Carsten Sievers. „Wir haben für Versicherte bereits mehrere Unterarmprothesen in der Ausführung „Michelangelo“ übernommen, dort war die Testung jedoch entsprechend positiv ausgefallen“, sagte er auf Anfrage der HNA. 

Entscheidend sei im konkreten Fall, was Celina Pflugmacher von den Möglichkeiten einer aufwendigeren Prothese nutzen könne und ihr damit letztlich nütze. Nach einem nur mehrstündigen Test zu entscheiden, ob eine Prothese einem Patienten im Vergleich zu einem einfacheren Modell Vorteile bringe, sei das übliche Verfahren. Es gehe dabei darum, festzustellen, ob der Träger der Prothese die nötigen Steuerimpulse über seine Muskeln geben könne. 

Wieso Celina nicht zunächst mit einer Prothese versorgt worden ist, die dem Modell entspricht, das sie zuvor getragen hat bis es ihr zu klein wurde, konnte Sievers nicht beantworten. „Wir haben die erneute Versorgung mit einer neuen myoelektrischen Sensor-Hand Vario-Speed bereits am 29. Juni 2016 genehmigt“, sagte er. Einen Grund, wieso diese Versorgung nicht stattgefunden habe, kenne er nicht.

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