Kasse lehnt Untersuchung ab

Herkömmliche Methoden reichen: Krebspatient beantragt vergeblich Diagnoseverfahren

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Symbolbild einer PET-CT: Mit diesem Untersuchungs-Gerät, hier ein Archivbild aus der Nuklearmedizin am Zentrum für Medizinische Versorgung des Klinikums Kassel, können Krebszellen sichtbar gemacht werden.

Ein Krebspatient aus Witzenhausen bekommt eine wichtige Untersuchung nicht bezahlt. Begründung des Medizinischen Dienstes: Die herkömmlichen Methoden reichen aus.

Herbert Ast ist krank. So krank, dass er gerade eine Chemotherapie bekommt. Ärzte haben ihm geraten, eine neue Untersuchungs-Methode zu nutzen – die allerdings will seine Krankenkasse Herbert Ast (Name geändert) nicht zahlen.

Zur Vorgeschichte: Im November 2017 wurde Herbert Ast, der in einem Witzenhäuser Ortsteil wohnt, wegen eines Karzinoms (bösartiger Tumor) die Prostata nebst Lymphknoten entfernt. Danach bekam der 46-Jährige alle drei Monate Spritzen, um eine erneute Krebserkrankung zu verhindern.

Anfang 2019 ließen dann seine Blutwerte darauf schließen, dass sich wieder etwas gebildet haben könnte. Untersuchungen zeigten vergrößerte Lymphknoten in Nierenhöhe. Um den genauen Ort lokalisieren zu können, empfehlen zwei Ärzte unabhängig voneinander eine Positronen-Emissions-Tomografie (PET-CT, siehe Hintergrund).

Krebspatient aus Witzenhausen bekommt keine Kassenunterstützung für PET-CT

Das Problem: Für Herbert Asts Erkrankung ist dies keine Kassenleistung, die PET-CT muss bei der Krankenkasse, der IKK classic, beantragt werden. Die lehnt die Kostenübernahme jedoch ab. Zwar legte Herbert Ast Widerspruch ein. Sein behandelnder Arzt drängte jedoch mit der Zeit: Ast begann eine Chemotherapie. „Präventiv, weil nichts genau diagnostiziert werden kann“, sagt er. Sein Arzt habe ihm jedoch gesagt: Nach der dritten oder vierten Chemotherapie muss eine PET-CT gemacht werden, um zu sehen, ob noch Krebszellen vorhanden sind.

Herkömmliche Computertomografien hat er schon einige machen lassen, sagt Ast. Aber: „Was nützt es, wenn man nichts sieht?“. Und: „Das Schlimmste an der Sache ist die Ungewissheit. Man geht abends damit ins Bett und steht morgens wieder damit auf.“

Für den Widerspruch will Herbert Ast alle Unterlagen bis Mitte Januar bei seiner Krankenkasse einreichen. „Erst dann können wir den Fall erneut auf die Möglichkeit einer Kostenübernahme prüfen“, schreibt IKK-Classic-Pressereferent Sven Keiner.

Welche Kriterien gilt es zu erfüllen?

Beim ersten Antrag habe die Krankenkasse den Fall an den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) weitergegeben und um ein sozialmedizinisches Gutachten gebeten. Bei der PET-CT handele es sich um eine neue Methode, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss nur als Kassenleistung festgelegt wurde, wenn drei Punkte erfüllt sind:

Die Krankheit muss lebensbedrohlich oder regelmäßig tödlich verlaufen und einen notstandsähnlichen Charakter haben.

Für die Erkrankung gibt es keine anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Untersuchung oder Behandlung.

Mit der neuen Methode gibt es eine nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf.

Herkömmliche Methoden reichen: Kein Zusatznutzen durch PET-CT?

Wie Keiner erläutert, sei der Medizinische Dienst der Krankenkassen zu dem Schluss gekommen, dass es Kassenleistungen gibt, die dem medizinischen Standard entsprechen, daher würde eine PET-CT keinen Zusatznutzen bringen.

Nun läuft der Widerspruch. Sollte die Krankenkasse dann trotzdem keine Kostenübernahme bewilligen, will Herbert Ast die Kosten von rund 1800 Euro für die PET-CT selbst tragen und diese danach bei der Krankenkasse einklagen.

Das ist eine PET-CT

Bei der Positronen-Emissions-Tomografie (PET-CT) wird dem Patienten laut krebsinformationsdienst.de schwach radioaktiv angereicherter Traubenzucker gespritzt. Dieser lagert sich vor allem in Körperregionen mit besonders aktivem Stoffwechsel an. 

Da Tumore und Metastasen einen anderen Stoffwechsel als gesundes Gewebe haben, können sie durch die Strahlung sichtbar gemacht werden. 

Die PET-CT ist außerdem hilfreich, zwischen gut- und bösartigen Gewebeveränderungen oder zwischen Narben und Tumoren zu unterscheiden. Mit anderen bildgebenden Verfahren ist das nicht immer so gut möglich.

Bundesausschuss prüft Qualität neuer Behandlungsmethoden

Der Gemeinsame Bundesausschuss bildet sich aus den vier großen Selbstverwaltungsorganisationen im deutschen Gesundheitswesen: die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. 

Dieses Gremium prüft laut Sven Keiner, Pressereferent der IKK classic, auf Qualität, therapeutischem Nutzen und Wirtschaftlichkeit, ob diese neuen Methoden in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungen aufgenommen werden. „Darauf haben einzelne Kassen keinen Einfluss.“ Daher stelle sich für eine einzelne Krankenkasse nicht die Frage, ob eine Therapie ökonomisch sinnvoll ist, antwortet er auf die Frage, ob es im Fall von Herbert Ast nicht ökonomischer wäre, statt der Chemotherapie zunächst die PET-CT zu zahlen.

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